La Loi sur l’assurance-médicaments et l’article 43

Les origines de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec remontent au 19 juin 1996, lors de l’adoption de la Loi sur l’assurance-médicaments (la Loi). Rappelons que le régime général d’assurance médicaments, en vigueur depuis le 1er janvier 1997, a été créé en vertu de cette loi, afin d’offrir une couverture médicaments à tous les Québécoises et Québécois. Dès lors, l’industrie des assurances de personnes devait obligatoirement offrir une couverture des médicaments inscrits sur la liste gouvernementale à toute personne admissible à un régime d’assurance collective ou à un régime d’avantages sociaux non assurés et ce, sans égard à son état de santé.

Conscient que cette obligation aurait nécessairement des répercussions sur la tarification et que ces conséquences pourraient s’avérer intenables pour une partie des assurés, le législateur a adopté l’article 43 de la Loi, qui se lit comme suit :

«Tous les assureurs en assurance collective et tous les administrateurs d’un régime d’avantages sociaux qui offrent des garanties de paiement du coût de services pharmaceutiques et de médicaments doivent mettre en commun les risques découlant de l’application du régime général qu’ils assument, selon les modalités convenues entre eux.

Ces modalités doivent être communiquées au Ministre par les représentants des assureurs et des administrateurs de régime d’avantages sociaux, par écrit, au plus tard le 1er novembre de chaque année. À défaut, elles sont déterminées par règlement du gouvernement, pour la période qu’il indique.»

Sa structure et son mandat

Bien qu’elle découle de la Loi sur l’assurance-médicaments, la Société est une corporation privée qui relève de l’industrie des assurances de personnes. La composition de son conseil d’administration assure une représentation équilibrée de cette industrie, le conseil réunissant des représentants de sociétés d’assurances, d’employeurs et/ou d’administrateurs de régimes d’avantages sociaux et/ou de fiducies. Le mode de gestion de la Société s’appuie sur des règles rigoureuses en matière de gouvernance.

La Société a pour mandat de veiller à la saine gestion du système de mutualisation, ce qui inclut la révision annuelle des modalités de mise en commun des risques et leur application. Plus précisément, elle a l’autorité : (Source : Modalités de mutualisation des risques en assurance médicaments proposées par l’industrie des assurances de personnes au ministre de la Santé conformément à l’article 43 de la Loi sur l’assurance-médicaments du Québec, 25 octobre 1996, p. 22, section 4.3)

  • de désigner une partie neutre pour la gestion du processus de compensation ;
  • d’obtenir tous les renseignements nécessaires à la bonne marche du processus de compensation, y compris la vérification, le cas échéant et par la partie neutre désignée, des contrats soumis à la mutualisation et du bien-fondé de toute réclamation d’un assureur à recevoir une compensation ;
  • lors du processus de compensation, de cotiser les assureurs et de verser les compensations appropriées ;
  • d’accueillir toute demande de vérification du processus faite par un assureur et d’y donner suite de manière adéquate ;
  • de revoir toute vérification du processus faite par la partie neutre, ainsi que les résultats globaux de la mutualisation pour l’année écoulée ;
  • d’obtenir tous les renseignements nécessaires pour justifier la mise à jour des seuils à partir desquels le processus de mutualisation doit être appliqué et les charges annuelles ;
  • de soumettre les modalités de mutualisation au Ministre au plus tard le 1er novembre de chaque année.

Le système de mutualisation développé par la Société est le seul mécanisme reconnu par le gouvernement et la Société, le seul organisme habilité à veiller à la saine gestion de ce système mis en place en conformité avec la loi.